Fa discutere il caso pubblicato su Neurology. E’ utile trattare subito?
ROMA – La maggiore sensibilità dei medici sulle malattie rare da accumulo lisosomiale, unite a test diagnostici migliori e al fatto che per alcune di queste esistono delle terapie, pur essendo un fatto indubbiamente positivo, apre il passo a nuovi interrogativi. Lo dimostra il dibattito nato sulla prestigiosa rivista scientifica Neurology in concomitanza con la pubblicazione di un caso clinico di malattia di Pompe ad esordio tardivo descritto dal dottor Pascal Laforête, del centro di riferimento per le patologie neuromuscolari Paris-Est -Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière.
LA STORIA
La storia è quella di un ragazzo francese, ora 21enne, al quale fu diagnosticata ad un anno di età la malattia di Pompe in una forma che già allora apparve classificabile come ‘ad esordio tardivo’. La diagnosi avvenne dopo un episodio febbrile al quale seguirono delle analisi biochimiche che mostrano un aumento di enzimi epatici. Vennero eseguite ulteriori analisi tra cui una biopsia che mostrò una miopatia vacuolare. L’indagine genetica rivelò due mutazioni nel gene GAA: c.-32-13T_G (una mutazione comune solo nelle forme ad esordio tardivo) e c.655G_A (p.Gly219Arg). Ciò unito all’assenza di cardiomiopatia fece arrivare alla diagnosi di una forma ad esordio tardivo: non fosse stato per quell’episodio e le successive e attente valutazioni quel ragazzo sarebbe vissuto fino ad oggi senza alcun sospetto.
Non è andata così: dal momento della diagnosi in poi, infatti, il ragazzo è stato attentamente seguito con visite specialistiche periodiche per monitorare lo sviluppo muscolare e motorio e sono state fatte regolari valutazioni ecocardiografiche, sempre con esiti normali, questo fino a poco tempo fa quando è stato riscontrato un progressivo aumento di accumulo di glicogeno e una leggera diminuzione di forza del quadricipite. Solo ora i medici stanno valutando la progressione della malattia per valutare se e quando cominciare la ERT, che oggi è costituita da alglucosidasi alfa (Myozyme) di Genzyme.
IN QUESTI CASI QUANDO COMINCIARE LA TERAPIA? “Sempre più spesso – scrive il Dr Laforête nel suo studio – ci troveremo di fronte alla domande se avviare la ERT nei pazienti con deficit GAA anche in fase presintomatica. Uno dei punti di discussione è proprio questo: nei casi di diagnosi fatta in periodo asintomatico – come in questo caso o come potrebbe essere se venisse effettuato uno screening neonatale – quando è opportuno cominciare la terapia? Sull’opportunità di trattare preventivamente chi abbia una diagnosi di malattia ad esordio tardivo non c’è ancora un consenso e va anche considerato che una volta cominciata la terapia di infusioni bisettimanali dovrebbe essere continuata a vita: parliamo di una cura che ha un costo di circa 300 mila dollari annui, corrispondenti a più di 250 mila euro”. La malattia di Pompe è un disordine causato da accumulo di glicogeno dovuto alla carenza di glucosidasi acida (GAA), un enzima che degrada il glicogeno lisosomiale. Tale accumulo porta ad un ampio spettro dei sintomi di gravità e progressione variabile. Nei bambini i risultati di un grave deficit GAA sono cardiomiopatia, ipotonia, e insufficienza respiratoria tanto gravi che generalmente portano alla morte entro il primo anno di vita se non viene cominciata la ERT. Quando però la malattia e si manifesta negli adulti è generalmente limitata ai muscoli dell’apparato scheletrico ed ha una lenta progressione.
Se i risultati di un trattamento precoce con ERT nei bambini sono evidenti e determinano la sopravvivenza per gli adulti non si può ancora dire con certezza lo stesso: la terapia rallenta la progressione ma non ci sono certezze che indicano i benefici di un inizio precoce e tanto meno in fase presintomatica. Il caso pubblicato su Neurology dimostra che la malattia di Pompe può rimanere clinicamente silente per decenni, proprio come in questo paziente rimasto senza sintomi per 20 anni senza aver ricevuto alcun trattamento ma solamente un monitoraggio della situazione. “La nostra attuale esperienza con questo paziente – conclude Laforête – suggerisce che probabilmente la ERT non dovrebbe essere iniziata prima del verificarsi di anomalie evidenti della capacità vitale, nella forza muscolare, o nell’aspetto muscolare alla risonanza magnetica”.
